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内蒙古自治区女职工特病保险办法
来源: ag软件|注册     发表时间: 2018-03-13

第一条  参保范围

内蒙古自治区范围内凡身体健康且年龄在16周岁至60周岁的能正常工作及劳动的女职工及男职工女性家属,均可自愿参加本保险。

第二条  保险责任

在本保险有效责任期内,承担下列保险责任:

一、原发性乳腺癌保险金:参保人在保险有效期内,经医院确诊初次发生原发性乳腺癌的,本公司全额给付该参保人“原发性乳腺癌保险金”。

二、原发性其他妇科癌保险金:参保人在保险有效期内,经医院确诊初次发生原发性子宫癌、子宫颈癌、卵巢癌、输卵管癌、阴道癌及子宫肉瘤的,本公司全额给付该参保人“原发性其他妇科癌保险金”。

三、妇科癌症手术切除术住院医疗保险金:参保人在保险有效期内,经医院确诊初次发生妇科癌症(原发性或原位癌)且必须行子宫全切除术或卵巢切除术的,本公司就其在住院期间发生的、符合当地社会基本医疗保险规定的合理床位费、合理手术费与合理医疗费用按100%的比例给付“妇科手术切除术住院医疗保险金”。

四、妇科癌身故保险金:参保人在保险有效期内,经医院确诊初次发生乳腺癌、子宫癌、子宫颈癌、卵巢癌、输卵管癌、阴道癌(包括原发性或原位癌)、子宫肉瘤造成身故的,本公司全额给付该参保人 “妇科癌身故保险金”。

五、妇科原位癌保险金:参保人在保险有效期内,经诊断初次发生妇科原位癌(即乳腺原位癌、子宫原位癌、子宫颈原位癌、卵巢原位癌、输卵管原位癌、阴道原位癌),保险公司按保险金额给付该参保人“妇科原位癌保险金”。

六、女性大病爱心救助金:参保人在保险有效期内,经医院确诊初次发生乳腺癌、子宫癌、子宫颈癌、卵巢癌、输卵管癌、阴道癌(包括原发性或原位癌)、子宫肉瘤的,本公司全额给付“女性大病爱心救助金”。

第三条  责任免除

一、因下列情形之一导致被保险人初次发生妇科癌症(原发性或原位癌)的,本公司不承担给付保险金的责任:

(一)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;

(二)被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施;

(三)被保险人主动吸食或注射毒品;

(四)被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动车;

(五)被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病;

(六)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;

(七)核爆炸、核辐射或核污染;

(八)遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常。

二、因下列情形之一导致被保险人初次发生妇科癌症(原发性或原位癌)身故的,本公司不承担给付保险金的责任:

(一)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;

(二)被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施或自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;

(三)被保险人主动吸食或注射毒品;

(四)被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动车;

(五)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;

(六)核爆炸、核辐射或核污染。

三、因下列情形之一造成被保险人初次发生妇科癌症(原发性或原位癌)且必须行子宫全切除术或卵巢切除术住院治疗的,本公司不承担给付保险金的责任:

(一)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;

(二)被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施;

(三)被保险人殴斗、醉酒,主动吸食或注射毒品;

(四)被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动车;

(五)被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病期间因疾病导致的;

(六)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;

(七)核爆炸、核辐射或核污染;

(八)先天性畸形、变形和染色体异常;

(九)保险单中特别约定的除外疾病;

(十)既往症;

(十一)不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩(含难产)、流产、堕胎、节育(含绝育)、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症;

(十二)精神和行为障碍(依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》确定)、性病;

(十三)疗养、矫形、视力矫正手术、美容、牙科保健及康复治疗、非意外事故所致整容手术;

(十四)从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动。

四、因下列情形之一导致被保险人初次发生乳腺癌、子宫癌、子宫颈癌、卵巢癌、输卵管癌、阴道癌(包括原发性或原位癌)、子宫肉瘤的,本公司不承担给付女性大病爱心救助金的责任:

(一)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;

(二)被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施;

(三)被保险人主动吸食或注射毒品;

(四)被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动车;

(五)被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病;

(六)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;

(七)核爆炸、核辐射或核污染;

(八)遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常。

第四条  保险期间

一、保险期间为一年。保险责任生效时间从保险公司同意承保并收取保费,签发保险单的次日零时开始。

二、初次参保的,保单生效之日起30日内为观察期,观察期内参保人经医院确诊为初次患妇科癌症(原发性或原位癌)(出险时间以病理检查报告的时间为准)或因初患妇科癌身故或因初次发生妇科癌症(原发性或原位癌)且必须行子宫全切除术或卵巢切除术住院治疗的,本公司不承担给付相应保险金的责任。

第五条  保险金额和保险费

保险责任

保险金额

保费

原发性乳腺癌

30000

35/

原发性其他妇科癌

20000

妇科手术切除术住院医疗

5000

妇科癌身故

5000

原位癌

10000

女性大病爱心救助金

2000

第六条  投保份数及参保人管理

一、每一参保人投保本保险,按整份投保,每人最高为2份,具体投保份数由参保人在限额内自定。

二、为了便于管理,保险公司须将女职工参保情况随时向参保女职工所在单位的女职工委员会报告,并于每季度末向自治区总工会女职工部,各盟市、产业工会女职工部备案。

第七条  如实告知

一、参保前保险公司须向参保人明确说明保险条款,特别是责任免除条款。

二、首次参保的单位,如参保人数在20人以下的,须全员履行健康如实告知义务。

三、参保人故意不履行如实告知义务的,保险公司有权解除参保人的参保资格,并不履行保险责任,不退还所缴保费。

第八条  保险受益人

妇科原位癌保险金和妇科癌保险金的受益人为参保人本人,不受理指定或变更保险受益人;妇科癌身故保险金的受益人为法定。

第九条  保险金申请

一、原发性乳腺癌、原发性其他妇科癌、妇科原位癌保险金、女性大病爱心救助金保险金申请:由参保人填写保险金给付申请书,并提供病历、病情诊断书、癌症确诊证明(病理显微镜检查、血液检验及其他科学方法检验报告的疾病诊断证明)、个人身份证明、银行账号等所需资料报保险公司,保险公司收到上述证明和资料后,对确定属保险责任的,履行给付保险金义务。对不属保险责任的,发出拒绝给付保险金的通知。

二、妇科手术切除术住院医疗申请:由参保人填写保险金给付申请书,并提供病历、病情诊断书、癌症确诊证明(病理显微镜检查、血液检验及其他科学方法检验报告的疾病诊断证明)、手术记录、医疗发票原件、费用清单、个人身份证明、银行账号等所需资料报保险公司,保险公司收到上述证明和资料后,对确定属保险责任的,履行给付保险金义务。对不属保险责任的,发出拒绝给付保险金的通知。

三、妇科癌身故保险金申请:申请人提供有效身份证件、确诊病历和国家卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其它相关机构出具的被保险人的死亡证明、销户证明、丧葬证明;与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料。

四、保险公司收到理赔所需资料,经审核无误,对确定属保险责任的,十个工作日内履行给付保险金义务;如需进行理赔调查的,理赔时效最长不超过30个工作日。对不属保险责任的,发出拒绝给付保险金的通知。

第十条  保险理赔管理

一、申请理赔时,所提供的癌症确诊书必须是该参保人所在地的职工基本医疗保险定点医疗机构,或保险公司认可的县级以上医院出据的诊断书方为有效。

二、若保险公司对医院提供的诊断书有疑问,可要求到另一家医院进一步确诊,如果重新确诊无疑的,检查费由保险公司承担;如果重新诊断后验证原诊断不真实,检查费由个人承担。

第十一条  参保人变动

一、参保人一旦投保,一般中途不得退保。参保人因劳动关系变动、解除劳动关系或退休等,在保险有效期内,未终止保险关系的,保险责任继续有效。

二、参保人因离职、调离自治区等不利于维持保险关系的,可书面申请退保(其他情况除外),保险公司自收到退保申请的次日零时起终止保险关系,退还参保人实际所缴保费的未满期净保费。

第十二条  办理终止保险关系

参保人若符合第十一条第二款情况退保的,或参保人在保险期间因妇科癌以外原因身故的,按下列程序办理终止保险关系的手续:

由申请退保人提供下列证明和资料:退保申请书(或解除合同申请书);参保人参保证明;参保人身份证明。

保险公司收到退保申请之日零时起,保险责任终止,并于收到上述证明材料之日起三十日内对参保人按日计算退还未满期净保费(经过日数不足一日按一日计算)。

第十三条  争议处理

本条款在履行过程中双方发生争议的,可由保险公司与参保人协商解决,如协商未达成协议的,参保人可向保险公司所在地法院提起诉讼。

第十四条  释义

[团体]:指中国境内具有5人以上且非因购买保险而组织的合法团体。包括国家机关、院校、企事业单位、行业组织等。

[原位癌]:指恶性细胞原位无浸润的恶性肿瘤(原位无浸润即指恶性肿瘤细胞未穿透基底膜进入基底膜以下组织)。

[原发性妇科癌]:指原发性的乳腺癌、子宫癌、子宫颈癌、卵巢癌、输卵管癌、阴道癌及子宫肉瘤。原发性指非因其他部位所患癌症转移至上述部位而发生的癌症。  

第十五条  其他

本办法的具体执行以保险公司签发的保单约定为准。


主办:鄂尔多斯市康巴什总工会   电话:0477-8595888  传真:0477-8594888
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